2021年4月4日15时55分许，阜康市苏通小微创业园内阜康市嘉盛阳光新能源有限公司4号苯板车间发生一起机械伤害事故。车间设备检修项目承包方检修人员王某在进入EPS间歇式预发机（断电状态）内进行检修时，因同岗位承包方检修人员刘某某违规送电启动设备，王某被预发机内搅拌杆击中头部、胸部，致使其受伤，在送往医院过程中经抢救无效死亡，直接经济损失100万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规规定，经阜康市人民政府批准，2021年4月5日，成立了由市产业园管委会、市公安局、市应急管理局、市总工会等相关单位组成的阜康市嘉盛阳光新能源有限公司“4·4”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院、市纪委监委、市司法局参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

  阜康市嘉盛阳光新能源有限公司（以下简称嘉盛阳光公司）。位于阜康市产业园阜西区小微创业园内,法定代表人：姜某。营业范围：光伏组件、逆变器、汇流箱集成、光伏支架、系统集成、风电变流器、风光互补发电系统设备的生产、销售；泡沫塑料、建筑材料生产、销售；进出口贸易（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动），营业期限：2016年11月1日至长期。

  2017年7月28日取得阜康市发改委立项批复《阜康市嘉盛阳光新能源有限公司建设年产15万立方新型建材及十万套包装箱生产线建设项目备案的通知》（阜发改投资[2017]333号）。该项目2017年投入建设，2018年建设完成，2019年投入生产，建设项目安全设施“三同时”手续齐全。

  4号苯板车间位于嘉盛阳光公司厂区南侧，面积约5400平方米，车间内共分为两个区，分别是发泡区和设备区。主要设备有3台EPS间歇式预发机（以下简称预发机）、1台流化干燥床（以下简称流化床）、1台空气压缩机、1台二次预发料仓、1个蒸汽储罐。其中北侧预发机（3号）停用，东（1号）、西（2号）两侧预发机正常使用，1号及2号预发机相距2.2米（详见附件：4号苯板车间事故现场平面图）。

  2号预发机（事故发生设备）与流化床相连处出料口宽50cm、长60cm，进入西侧预发机内部进口宽40cm，高50cm。

  王某，男，汉族，为姜某等人承包的4号苯板车间设备检修项目承包方检修人员。

  1.合同签订双方：由甲方嘉盛阳光公司（发包方）与乙方姜某、王某某、叶某三名自然人（承包方）签订。合同由姜某作为乙方代表签订，王某某、叶某未履行签订手续。甲方将4号苯板车间年产15万立方新型建材及十万套包装箱生产线建设项目的生产经营承包于乙方。

  2.合同约定内容：承包日期：自2019年1月1日至2024年12月21日，共计5年。承包形式：承包者自行经营管理、安全生产责任自负。合同约定:甲方负责财务管理、厂区内乙方生产营业范围外的安全管理；如乙方生产经营期间出现设备损坏、人员受伤或死亡、生产伪劣、仿冒产品，均有乙方承担。上交利润定额：乙方共同每年上缴给甲方的利润定额为800000元。

  1.姜某：嘉盛阳光公司法定代表人，负责公司的全面运营工作，已取得安全管理主要负责人合格证，首次取证时间：2018年5月27日，2020年7月28日复审合格，有效期延续至2023年7月19日。

  上述2人（姜某、王某某）因长期合作，故仅以口头形式约定合作分成及分工，无相关书面合同（协议）。

  5.于某：嘉盛阳光公司4号苯板车间负责人，由姜某、王某某口头任命，全权负责车间生产、安全管理等各项工作.

  6.赵某某:嘉盛阳光公司4号苯板车间安全管理员。主要负责仓库管理工作，兼任车间安全管理员。

  7.刘某某：嘉盛阳光公司4号苯板车间设备检修项目承包方负责人。因车间所用设备为刘某某原就职单位（江阴清华泡塑有限公司）提供，其本人熟悉设备性能，故于某将车间设备检修工作承包给刘某某，双方承包关系均以口头约定且未约定维修结束时间，于2021年3月31日受于某委托入厂维修。

  8.王某（死者）：嘉盛阳光公司4号苯板车间设备检修项目承包方检修人员，与刘某某共同进行车间设备检修作业。王某与刘某某双方口头约定设备维修劳务报酬分成为各50%。

  2021年4月4日15时21分，修东西的人刘某某和王某按照车间负责人于某3月31日口头委托维修内容，在嘉盛阳光公司厂区4号苯板生产车间进行预发机设备检修调试。刘某某负责检修1号预发机称重系统，并安排王某紧固2号预发机（事故发生设备）内搅拌杆。

  15时37分，王某进入与2号预发机相连的流化床内部，通过相连处的出料口进入2号预发机内部（有限空间）紧固搅拌杆，刘某某则通过1号预发机爬梯登高处理设备称重系统（称重系统距地面4.21米）。

  15时42分，王某紧固完毕2号预发机内搅拌杆，从预发机内出来后，向刘某某告知已修理完毕，刘某某安排王某帮忙清理1号预发机顶部多余原料。

  15时47分，根据调取4号苯板车间的视频监控显示，王某在清理完1号预发机原料后再次进入2号预发机内。

  15时50分，刘某某处理完毕1号预发机称重系统问题后，发现2号预发机蒸汽管线处铜管接头已损坏，将损坏的铜管接头拆卸后（拆卸过程中刘某某未发现2号预发机内有人，也未进行安全确认），开始给2号预发机送电，刘某某先打开设备操作柜内部电源，然后将控制柜柜门上的急停按钮和电源开关打开，点击控制面板搅拌启动按钮，设备启动后刘某某听到设备有异响，立即进行停机，查看2号预发机与总电源连接线路，在查看过程中刘某某听到王某喊他，刘某某跑到与2号预发机相连的流化床西侧看到王某侧卧在地面，刘某某询问王某受伤情况，王某当时有回应。

  15时57分，事故发生后，刘某某拨打了120急救电话，通话过程中刘某某拿泡沫板垫在王某头部，120通话结束后向车间负责人于某（事故发生时，于某和车间仓库管理员兼安全管理员赵某某均在乌鲁木齐）电话汇报事故发生情况，然后第二次拨打120询问应急救援措施，在此期间，车间工人张某某进入事故发生车间寻找工具，发现王某躺在流化床西侧地面，刘某某安排张某某帮忙照顾王某，自己前往厂区大门引导救护车前往事故现场。

  16时20分，救护车到达厂区，现场医护人员将王某抬上救护车送往阜康市人民医院，刘某某、张某某陪同，在送往医院过程中王某经抢救无效死亡。

  4号苯板车间设备检修项目承包方检修人员王某进入车间2号预发机（有限空间）内做维修时，同岗位承包方检修人员刘某某在未确认设备内有无作业人员的情况下违规启动电源，预发机设备运转，造成王某被预发机内搅拌杆击中其头部、胸部，致使其受伤，在送往医院过程中经抢救无效死亡，是此次事故的直接原因。

  1.嘉盛阳光公司。一是企业未依法落实安全生产主体责任。企业作为安全生产责任主体，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，未能对承包方的安全生产工作统一协调、管理，以包代管，忽视自身安全管理主体责任，放任承包方的混乱生产经营行为；二是未定期对生产经营项目承包方进行安全检查。安全检查流于表面，未能有效辨识生产车间重大安全事故隐患，致使现场检修人员不了解作业场所的危险因素及防范措施，危险作业，是本次事故发生的主要原因。

  2.生产经营项目承包方（姜某、王某某）：一是安全管理人员安全管理职责划分不清。车间安全管理员主要负责仓库管理工作，未明确安全管理员对于现场的安全管理职责，致使设备检修项目承包方检修作业无人监管；二是主要负责人及安全管理人员不具备与生产经营活动相匹配的安全生产知识和管理能力。项目承包方负责人安全管理能力不够，对于车间安全管理工作无目标、无分工，安全管理混乱。车间安全管理人员安全生产知识匮乏，未能及时有效地发现和排除事故隐患；三是车间隐患排查治理制度不健全。未制定隐患排查治理制度，隐患问题均以口头形式告知，无书面记录，未将隐患问题整改定责、定人、定时，隐患问题无法“闭环管理”。未能排查辨识有限空间重大事故隐患，致使维修作业人员未经作业审批、擅自进入有限空间危险作业；四是安全教育培训不到位。未将设备检修项目承包方检修人员纳入车间从业人员统一管理，未对设备检修项目承包方检修人员刘某某、王某进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，致使刘某某、王某二人盲目作业；五是未安排专人进行现场安全管理，无法确保现场承包方检修人员严格落实设施设备操作规程、遵守安全措施，不能及时制止和纠正检修人员违规作业行为，致使检修人员刘某某违规通电启动预发机，违章指挥王某进入有限空间做维修作业，导致事故发生，是本次事故发生的重要原因。

  3.设备检修项目承包方（刘某某、王某）：一是在检修作业前未制定《设备检修方案》，未对作业场所有几率存在的风险进行辨识，在未采取对应防范措施前提下冒险作业；二是未对检修人员进行系统的设备检修操作规程培训，导致现场检修人员在不了解作业场所和岗位存在的危险因素的情况下违规作业，致使事故发生，是本次事故发生的次要原因。

  4.阜康市产业园管委会：阜康市产业园管委会对苏通工业园片区未安排专职安全监管人员负责辖区安全监管工作，一人身兼多职，工作开展不扎实。产业园管委分管安全生产工作负责人及苏通工业园片区负责人未能统筹做好发展和安全工作，辖区安全管理存在政策宣传不到位、分析研判不精准等问题；事故发生前对嘉盛阳光生产现状不了解、不掌握，对企业外包生产经营活动存在的风险隐患未分析未研判，属地安全管理责任落实不到位。

  5.阜康市应急管理局：对辖区内企业未落实分类分级监管，对重大事故隐患判定标准宣传教育不到位，专项整治工作落实不扎实，与产业园区管委会安全管理职责划分不清晰，对产业园区履行安全生产监管职责情况督促和指导不到位，履行安全生产综合监管职责不到位。

  经调查认定，阜康市嘉盛阳光新能源有限公司“4·4”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  王某：嘉盛阳光公司4号苯板车间设备检修项目承包方检修人员。在检修作业过程中，未严格遵守车间《机修电工安全技术操作规程》，检修作业前未挂“禁止合闸，有人工作”的警示牌，违规作业，从而造成事故发生。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

  （1）姜某：嘉盛阳光公司4号苯板车间生产经营项目承包方（占合作分成40%）主要负责人之一，负责车间日常生产经营管理工作。一是未建立、健全车间安全生产责任制，安全管理责任混乱；二是未组织制定车间安全生产规章制度和操作规程，车间安全生产规章制度和操作规程均未见主要负责人签发和修订意见记录，且制度要求流于纸面，相关制度落实考核情况均未开展、无记录；三是未组织制定实施车间安全生产教育和培训计划，安全培训仅有培训内容无培训记录，且未对入厂检修项目承包方检修人员刘某某、王某进行入厂安全教育培训；四是未有效督促、检查车间的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，作为主要负责人，长期不在厂，重生产、轻安全，导致车间现场安全管理宽、松、软，现场重大安全事故隐患长期存在。对事故发生负有直接领导责任。其行为涉嫌触犯刑律，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

  （2）王某某：嘉盛阳光公司4号苯板车间生产经营项目承包方（占合作分成40%）。作为4号苯板车间主要负责人之一，负责车间对外销售工作，参与日常生产管理工作，管理权限与姜某相同。一是未建立、健全车间安全生产责任制，安全管理责任混乱；二是未组织制定车间安全生产规章制度和操作规程，车间安全生产规章制度和操作规程均未见主要负责人签发和修订意见记录，且制度要求流于纸面，相关制度落实考核情况均未开展、无记录；三是未组织制定实施车间安全生产教育和培训计划，安全培训仅有培训内容无培训记录，且未对入厂检修项目承包方检修人员刘某某、王某进行入厂安全教育培训；四是未有效督促、检查车间的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，作为主要负责人，长期不在厂，重生产、轻安全，导致车间现场安全管理宽、松、软，现场重大安全事故隐患长期存在。对事故发生负有直接领导责任。其行为涉嫌触犯刑律，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

  （3）于某：嘉盛阳光公司4号苯板车间负责人。作为车间安全生产工作具体负责人，一是未能履行现场安全管理责任，对于设备检修项目承包方人员管理不到位，未能对检修项目承包方的安全管理工作统一协调、管理，未能定时进行安全检查，及时制止承包方检修人员违规作业、违章指挥行为；二是车间隐患排查辨识不到位，对车间安全风险隐患排查走过场，走形式，未能对厂区存在的有限空间进行相对有效辨识并设置明显的安全警示标示和警示说明，未能及时有效地发现并排除车间存在的重大安全事故隐患；三是未能组织设备检修项目承包方开展入厂安全教育培训工作，未向设备检修项目承包方进行安全交底，致使现场检修人员不了解其作业场所存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。对事故发生负有直接管理责任。其行为涉嫌触犯刑律，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

  刘某某：嘉盛阳光公司4号苯板车间设备检修项目承包方负责人。在检修作业过程中，未严格遵守车间《机修电工安全技术操作规程》，检修作业前未挂“禁止合闸，有人工作”的警示牌，违规操作进行设备通电调试，启动设备前未确认设备内检修东西的人是否撤离，违规作业，从而造成事故发生。对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌触犯刑律，建议移送司法机关依照法律来追究刑事责任。

  嘉盛阳光公司：企业未依法落实安全生产主体责任。企业作为安全生产责任主体，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，未能对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，以包代管；未能定期对承包方进行安全检查，未能有效辨识生产车间重大安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，致使事故发生。建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定予以行政处罚。

  （1）姜某：嘉盛阳光公司法定代表人。作为企业安全生产第一责任人，未依法履行安全生产主要负责人职责。未严格审核生产经营项目承包方的安全生产条件，未定期组织进行安全检查，未将承包方的安全管理工作进行统一协调、管理，与生产经营项目承包方安全管理职责划分混乱。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（五）项之规定，致使事故发生。对事故发生负有间接管理责任。建议市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定予以行政处罚。

  （2）汪某：嘉盛阳光公司副总经理。分管公司安全生产工作，负责与承包方的对接、协调及沟通工作。一是监管责任落实不到位。未能对生产经营项目承包方安全生产工作履职尽责情况做严格监督，安全管理责任层层下放、层层失效，导致发包项目现场安全管理混乱；二是安全生产红线意识、底线思维不强。认为现场安全管理职责应由生产经营项目承包方承担，对自身安全管理职责认识不清，对于安全生产工作要求仅以口头告知，对于相关监管部门下发的安全工作要求及相关安全生产会议精神，只传达不组织落实，导致发包项目现场安全生产条件一直处在不安全状态。对事故发生负有管理责任。由嘉盛阳光公司对其进行内部处理，并将处理结果10日内上报阜康市应急管理局。

  （3）赵某某：嘉盛阳光公司4号苯板车间安全员。未依法履行安全管理人员职责，一是未组织拟订本车间操作规程，操作规程不完善；二是未组织入厂修东西的人刘某某、王某开展安全生产教育和培训；三是未及时排查出生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，致使车间重大生产安全事故隐患长期存在；四是未能制止和纠正刘某某违章指挥和违反操作规程的行为，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）、（二）、（五）、（六）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由阜康市应急管理局提请昌吉州应急管理局撤销其与安全生产有关资质，并由生产经营项目承包方对其进行内部处理，并将处理结果10日内上报阜康市应急管理局。

  1.阜康市产业园管委会：阜康市产业园管委会属地安全管理责任落实不到位。建议市人民政府分管领导约谈阜康市产业园管委会党政主要领导，阜康市产业园管委会向市人民政府作出书面深刻检查；建议阜康市纪委监委对产业园管委会分管安全生产工作负责人王某及苏通工业园片区负责人张某某进行问责。

  2.阜康市应急管理局：履行安全生产综合监督管理职责不到位。建议市人民政府分管领导约谈市应急管理局主要领导；建议阜康市纪委监委对局分管领导韩某某进行问责。

  （一）嘉盛阳光公司。一是要规范承包发包安全管理。严格审核承包单位或个人安全生产条件及相关资质，不得随意转包，以包代管，同时立即对厂区内同类型外包的3号车间承包方资质情况和管理情况做审查，深刻汲取事故教训，坚决清退不具备安全生产条件的承包方；二是要建立健全安全管理责任制，明确安全管理职责，将承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定时进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改；三是建立完整企业安全管理规章制度。结合企业生产实际，建立“反三违”制度和特殊作业作业票审批制度，充分借鉴经验，明确管理方式方法，严查三违行为，做到用制度管人，靠制度管事，确保企业安全管理有规可依，形成模式化、规范化管理体系；四是要提高安全风险辨识能力，加强安全风险隐患排查治理，立即依照国家法律和法规和标准规范，对厂区开展风险辨识和隐患排查治理，立查立改，确保隐患问题“闭环管理”，将事故隐患扼杀的萌芽状态；五是强化安全教育培训，在加强本企业员工安全教育培训的基础上，将承包单位及外来入厂人员统一纳入本企业从业人员管理，共同教育、共同培训。

  （二）阜康市产业园管委会。一是要深刻汲取“4.4”机械伤害事故教训，加强对园区企业安全监督能力，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求深入分析研判园区安全生产形势，针对重大安全风险和影响人民群众安全感的突出风险，开展集中整治攻坚，着力解决安全生产基础性源头性问题；二是配齐配强园区安全检查力量，加强园区各片区检查人员专业能力，定期组织并且开展业务能力培训；三是立即针对园区内待复工复产企业及停产公司进行全面安全风险隐患排查，重点排查特殊作业、检维修作业中的违反相关规定的行为，督促企业建立健全安全生产责任制，指导企业制定完善符合自身生产的基本工艺特点的安全操作规程、设置成立安全管理机构或配备专职安全管理人员；四是督促、指导园区企业立即开展风险辨识和隐患排查治理，建立健全安全生产“反三违”工作制度，严肃查处各类违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为，一定要坚持生命至上、安全第一，坚决杜绝类似事故再次发生。

  （三）阜康市应急管理局：一是加强与阜康市产业园管委会安全生产监管工作的动态衔接。进一步厘清明确监管边界，共同制定园区企业检查方案，确保园区内企业安全监督管理不留漏洞、不留盲区；二是帮助指导阜康市产业园管委会安全检查人员提高安全风险隐患排查能力，加强业务学习交流沟通；三是加强对属地监管部门安全生产工作履职情况的监督考核，对于履职不到位、安全生产监管责任未落实的部门严格考核，对落实安全生产工作不到位的部门实行一票否决。